Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к поликлинике, на указанный адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за поликлиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Подтвердите что вы не робот